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薬漬け：現代医療の「サイド・エフェクト」
西多 昌規 | 精神科医/医学博士/自治医科大学・講師
「薬を出すしか能がない」
どの診療科においても、薬の処方に関する基本的な原則は、
「薬の種類はなるべく少なく」
「効果のない薬剤は減らして中止に持ち込む」
というものです。多くの薬剤をカクテルや七味のように用いる「他剤併用」は、治療効果が低いとして戒められているのが、現代の精神医学の流れです。
しかし、精神科医に対しては
「薬を出すしか能がない」
「次々と新しい薬を出してくる」
「薬をなかなか減らしてくれない」
という批判があるのも事実です。わたし自身も、「こういう批判があるのも仕方がない」という認識を持っています。
理由は、二つあります。一つには、薬物療法の技量が疑われる一部の精神科医の存在です。初診からいきなり多種類の薬剤を大量に用いる、あるいはどんどん薬剤の種類が増える一方、などです。飲んでいる薬を減量・整理することから治療が始まるケースも珍しくありません。減量しただけで状態が良くなったという人も、実際には存在します。
二つ目の理由として、製薬会社によるキャンペーンに、医師が無批判に従っていることが挙げられます。「疾患喧伝」「病気の押し売り」（disease mongering）とは、病気と言うほどではない心身の不調を指して、「病気だから大変だ」と騒ぎ立て、「医者にかかったほうがいい」「治療しないと危険だ」だのと、やかましく説いてまわることをいいます。
製薬会社が医師、ひいては患者に与える影響力を知る材料として、一本の映画をご紹介します。スティーヴン・ソダーバーグ監督による「サイド・エフェクト（Side Effects）」です。 映画で見る製薬会社の影響力
2013年9月21日現在上映中であるため、ストーリーの詳細を書くことは控えます。この映画は、新型抗うつ薬・アブリクサの治験者として参加しているエミリー（ルーニー・マーラ）が主人公です。自殺未遂や睡眠時随伴症状などエミリーが苦しむ副作用が、この映画のミステリーを説く一つの伏線です。
興味深いのは、精神科医の関与です。もう一人の主役格である精神科医ジョナサン（ジュード・ロウ）はエミリーの主治医ですが、新薬アブリクサの治験にエミリーを登録することによって、多額の報酬を得ています。さらに製薬会社と深い関係を持つエミリーの元主治医ヴィクトリア（キャサリン・ゼタ・ジョーンズ）の存在が、事件を複雑にします。
製薬会社と医師という視点で見れば、ジョナサンは製薬会社の手先、いわゆる「御用医者」と言えるかもしれません。ジョナサンは教育費のかかる長男がいるので、製薬会社からの報酬は甘い誘惑です。 新薬がうつ病を増やす？
厚生労働省の「患者調査」によれば，「うつ病・躁うつ病」の総患者数は，1996年に43.3万にすぎなかったのが、2008年には104.1万と、2倍以上の増加を示しています。抗うつ剤の市場規模は。1998年の145億円から2006年には870億円に膨れ上がっています。
うつ病患者の増加は、DSMなど操作的診断基準の普及もありますが、選択的セロトニン再取り込阻害剤（SSRI）が日本に上市されたことも大きな影響を与えたことは否定できません。 精神科医の冨高辰一郎先生も、著書の中で、1999年以降のうつ病増加について、次のように考察しています。
{{{ 私は単なる思いつきでSSRI が導入されるとうつ病患者が増えると指摘したわけではない。実はSSRIが市場導入されると、うつ病患者やメンタル休職者が爆発的に増加するという現象は、日本以外の先進国で繰り返されてきた社会現象なのである。他の先進国よりSSRI導入が約10年遅れた日本で、今同じ現象が起きている、と伝えたいだけなのである。 SSRIの発売は、抗うつ薬の選択肢が一つ増えるだけでは終わらない。SSRIの発売は、どの先進国においても、うつ病患者の急激な増加を引き起こすのである。 }}}
今後も、新規の向精神薬の発売は続いていくでしょう。1999年から14年経過した現代では、うつ病の薬剤性増加も頭打ちになってきているのかもしれません。ただ、別種の問題が生じてきています。それは、新薬の「データの信憑性」という問題です。
わたしのところにも、医薬情報担当者（medical representative）の方が、薬剤の情報提供としてさまざまなパンフレットを持ってきては、有効性を示した様々な論文データを紹介してくれます。
しかし、データが捏造されていた降圧薬「バルサルタン事件」で、日本の臨床研究データの信頼性は大きく失墜しました。疑惑は降圧薬だけではないと思うのは、仕方のないことでしょう。患者さんが心配するのももちろんですが医師のほうも、「このデータは信頼できるのか」と、疑念が生じるのも当然でしょう。逆に言えば、疑念もなくコマーシャル通りにバンバン薬を使ってしまったのも、「薬漬け」の要因です。
データを読み取る能力が医師にあることが求められますが、実際には「権威ある論文から」「○×教授監修」という裏付けに、頼ることになります。しかし、製薬会社のパンフレットに、長年にわたって頻回に顔出しで登場する医師は「御用医者」と疑い、客観的に自分の目でデータを見る能力が必要になります。 「薬漬け」：医療側からの弁解
「薬ばかり処方して」
という批判に医療側から言い訳をするならば、「薄利多売」の精神科医療の問題が挙げられます。
精神科の医療報酬、特に外来では「通院精神療法」が重要な報酬源です。30分以上は400点、30分未満は330点です（1点＝10円）。これで言えることは、「たくさんの患者を診た方が儲かる」「ていねいにじっくり診るともうからない」という、単純な法則です。
一人にじっくりと時間をかけて、生活指導を行ったり家庭背景などを聞いていたりする時間的・経営的余裕がないわけです。開業医ならば、経費によっても異なるでしょうが、診察患者数は経営に直結してきます。勤務医ならば、一人の話をじっくり聞けば、患者さんの待ち時間が増えてしまい、疲弊するだけでなく患者さんからクレームが来るでしょう。 わたし自身も、外来患者数が半日で50人近い日には、「薬で早くオチをつけよう」という悪魔の声がしないわけでもありません。精神科医の一部の論客には、「心理療法」を重視しようという提言もありますが、5分だけでも330点と40分だの60分かかっても400点では、短時間で済ませる治療のほうが経営上は明らかに効率的です。「薬を使わない治療法」は理想的なのでしょうが、青臭い「机上の空論」という批判の声があるのも、日本の保険診療を考慮すると仕方のないことかもしれません。
「とりあえず薬」「薬は飲むな」極論からの脱却はあるのか
反医学・反薬剤・反精神医学を断定調に叫ぶ書籍が、ベストセラーになっています。「とにかく医者へ」「とりあえず薬」のアンチテーゼでしょうが、適切な医療を受けるべき人が断定本を誤って信じ込み、不幸な結果に終わる例も実際には存在します。
ただ、製薬会社をすべて悪と決めつけるのも、極論です。病気の克服に情熱を注いでいる研究者の存在も忘れてはいけません。高い企業理念に基づいて、開発から販売を進めている製薬会社もあるはずです。また、精神医療における薬剤は、多くの患者を救ってきたのも事実です。わたしも、薬剤がなければまともな診療はできないと考えています。特に統合失調症の治療に関しては、薬による治療はもっとも重要度が高いことに変わりはありません。
しかし、「抗うつ薬」「睡眠薬」の過剰処方は、無視はできない問題です。映画「サイド・エフェクト」に見られるような、副作用の問題が生じているのも事実です。
医療側でも他剤併用・濫用の反省から、「薬漬け」にならないルール作りが行われるようになりました。過剰処方の傾向がやはり強い睡眠薬に関しては、厚生労働省が先導して「睡眠薬の適正な使用と休薬のための診療ガイドライン」の作成を進めています。将来は抗うつ薬についても、同じようなガイドラインを作ることが必要になるかもしれません。
極論からの脱却に対して明解な答えは準備できません。ただ「薬漬け」の責任が処方を実際に行ってきた精神科医にあるのは、事実です。自戒としては、製薬会社からのコマーシャルを鵜呑みにせず、権威ある「御用医者」の意見を疑って、薬剤に対する知識を謙虚に高めていくしかないのではないでしょうか。患者さんのほうでは、多種他剤を次々と処方していく精神科医を選別する必要があると思います。色々な問題が提示されています。
・製薬メーカーによる「病気」の定義拡大
・バルサルタンにより始まった、薬剤データ信頼性への疑問
・保険診療による「捌く医療」化
以上医療に関わる側の問題です。
ここではシステム的な根深い問題が挙げられているので、
仕組み自体を改善するようにしないと医療業界の体質改善にはならないでしょう。
これには時間もお金もかかりますし、抵抗勢力も多い事かと思われます。
しかしながら「カイゼン」なくして信用を得ることはできず、
製薬企業や医療施設は常に映画やゲームの悪役ポジションを維持し続ける事となります。
近年はこれに対して医療を受ける側の問題も散見されます。
「医者に診てもらえばすぐ治る」
「薬を飲めばすぐ治る」
「病気が治らないのは医者のせい」
モンスターペイシェント化やドクターショッピングなど、色んな言葉も生まれてきました。
個人的な意見ですが、
病気を治すのはお医者さんでも薬でもなく、病人自身のからだです。
治そうとする身体の手助けをするのが医療であり、薬は一つの手段にすぎません。
養生や生活の改善なくして、結果を求めるのは難しいものがあります。
医療とは資源であり有限です。
公平性を高めつつ、質を高めるには、
医療従事者・受ける側双方の努力が必要となってくるのではないでしょうか？
そんな事を考えさせてくれる記事でした。
（大輪 武司）
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